医疗改革无疑是奥巴马就任美国总统后国内政策的头等重头戏。虽然经过努力，美国国会参众两院已分别通过各自文本的医改法案，正在磋商达成统一文本。然而，由于共和党人赢得马萨诸塞州国会参议员选举，民主党丧失了在参议院的绝对多数，致使医改法案最终能否获得国会通过成为悬念。路透社1月26日报道称，奥巴马一直力推的医改法案很可能因此陷入困境。对此，奥巴马1月27日在国会发表国情咨文时说，尽管国内民众对医疗改革法案怀疑增加，但他不会放弃推行这一改革法案。

  美国的医保发展史

  医改是奥巴马国内政策的重头戏。我们先来分析一下：美国为什么与中国一样，也要搞医改呢？它的主要背景是什么？

  全球的医改有没有一个共同的目标？我认为是有的：就是3A（A vailable、A ffordable、A ppro-priate）。第一个就是让医疗卫生服务具有更多的可获得性。这个目标是发展中国家的主要目标之一，发达国家基本上不存在这个问题了。有了可获得性后要解决的问题就是可负担性，就是人类购买医疗服务的能力，这个能力或者是个人的，或者是社会的，或者是政府的。另外就是"适宜性"."最好的"不见得是"最适宜的",而"最适宜的"对于个人来讲一定就是"最好的".

  美国的卫生费用的来源如果简单地分成政府和非政府这两块的话，来自于政府的筹资占总费用支出的45%,非政府这块占55%.而非政府这一块主要是商业医疗保险，大概占到了总费用的35%多，自费医疗大概是10%左右。总的来讲，美国的卫生总费用的分摊是以社会保险和商业保险为主，个人支付占的比例并不高。

  我们再来看人群的覆盖，就是按人群的比例，各种保险覆盖的情况。我们会发现最主要的是雇主保险（商业医疗保险），就是雇主承担保费为主的，个人适当缴纳一部分，这部分占了53%.剩下的一个是老年医疗保险，占14%的美国人口，4000多万人享受了美国老年医疗保险，另外12%的人（穷人）享受了穷人医疗保险。剩下大概15%的美国人是没有任何医疗保险。这部分人并不是最穷的人，也不是最富的人，他们既没有穷到可以享受政府医疗救助，同时也没有足够的能力买到商业保险，所以解决美国这15%人口的医疗保障问题，是奥巴马医改要扩大保险覆盖所针对的主要人群。

  美国医疗保障的历史大概可以分为三个时期。一个是1965年之前的"商业保险发展期",一个是之后的"社会保险发展期",第三个就是80年代中期以后的"有管理的保健时代".

  1965年是美国的医疗保健发展历史上的一个里程碑，作为约翰逊总统提出的"伟大社会"的一部分，出台了《社会保险法》，其中包括《老年医疗保险法》和《穷人医疗保险法》。老年医疗保险的对象是65岁以上老人和残疾人，主要筹资来源是工薪税，它是联邦统一强制的保险。从保障的内容来讲，老年医疗保险提供两个服务包：一个是住院保险，一个是医生服务保险，后者是一个自愿的保险计划，也就是说你到了65岁，可以决定是否投保，自己付一部分保费，但是政府提供足够的保费补贴，使得大部分65岁以上自愿参加了这一医生服务保险计划。

  穷人医疗保险就是联邦和州政府共同分摊筹资和管理责任的一项保险计划，主要针对的是那些弱势群体。各个州可以根据自己的情况适当地提高穷人享受医疗保险的资格标准和门槛，但需要获得联邦政府的同意，因为从筹资这个角度，它联邦政府至少承担穷人医疗支出的50%,它和州政府至少是五五分担，穷的州联邦分担的部分可能高到75%.所以穷人医疗保险从筹资来源和保障服务的设计是遵循了公平性的原则，主要管理责任在州政府。它实际的操作比较有意思，不是说给这些穷人事先发一个保障卡，因为"穷人"是一个动态的概念，所以很多时候美国穷人医疗救助是一种回顾性的资格认定，就是先治病，你符不符合穷人的条件，由医疗服务的提供方在现场提供资格认定，并和保险的管理方协商，是一个比较灵活的管理和实地理赔的方式。

  除了这两大社会保险以外，美国是一个崇尚自由、竞争的国家，在医疗保障这一块，它强调的是商业医疗保险，供消费者选择，全国1000多家商业医疗保险机构相互竞争。然而，过渡依赖商业医疗保险所带来的一系列问题，就像金融市场监管不到位造成的后果和问题一样，是相当严重的。

  商业医疗保险之所以能够得到迅速发展，与政府的政策是有关系的。在1965年之前，特别是二战期间及以后，美国政府为了防止通货膨胀，一方面控制人力成本的上涨（如：限制工资水平的上扬幅度），另一方面又通过免税政策鼓励雇主为了吸引优秀人才而提供包括医疗保险在内的福利。这样主要由雇主买单的商业医疗保险得到很大发展，覆盖面也比较大，超过了50%.但在这